Il Clinical Risk Management nasce allo scopo di migliorare la qualità e l’erogazione sicura delle prestazioni sanitarie, mediante procedure che vengono messe in atto per identificare e prevenire le circostanze che potrebbero esporre un paziente al rischio di un evento avverso o dannoso. Basti pensare che è lo stesso sistema che viene utilizzato in campo missilistico o nell’industria aeronautica per prevenire gli incidenti aerei.
Nei sistemi sanitari, dove le dinamiche organizzative e l’evoluzione tecnologica è in costante evoluzione, il Risk Management deve costantemente valutare se tali modifiche possono comportare nuove opportunità di errori e nuovi rischi di eventi avversi per i pazienti. La sicurezza del paziente è infatti una delle più pressanti sfide sanitarie.
La Casa di Cura Di Lorenzo da diversi anni si è presa carico di questa sfida adottando un sistema di sicurezza delle cure che negli anni si è consolidato e sta dando degli ottimi risultati. Il primo concetto fondamentale da cui siamo partiti per costruire questo sistema è che il rischio zero, di fatto, non esiste in nessuna organizzazione e quando un evento avverso accade è fondamentale poter imparare da esso; è necessario individuare non i colpevoli ma le cause perché l’errore dei singoli operatori non è mai volontario. L’errore, per definizione è non voluto e dipende dalle condizioni in cui l’operatore lavora.
Il nostro sistema organizzativo coinvolge tutte le figure professionali: il Clinical Risk Manager viene supportato dalla direzione Sanitaria e generale e da un gruppo di esperti in rischio clinico e in generale da tutti gli operatori sanitari in struttura, adeguatamente istruiti nel riconoscimento di tutti quei fattori che possono mettere a rischio il paziente. Il supporto tecnologico della cartella clinica informatizzata ci ha permesso nel tempo di sviluppare un sistema che individui gli errori prima che questi possano verificarsi (in termine tecnico vengono chiamati Near Miss o quasi eventi). Il comitato di gestione del rischio negli anni è stato formato tramite corsi di formazione esterni ed interni e il livello di consapevolezza su cosa sia il rischio clinico e su come debba essere gestito è andato via via aumentando.
“Il 2020, con l’arrivo della pandemia, ha messo a dura prova tutte le strutture sanitarie, compresa la nostra”, hanno spiegato dalla Casa di Cura Di Lorenzo, “ma abbiamo avuto la dimostrazione che ciò su cui abbiamo investito per anni ha dato i suoi frutti, garantendoci una maggiore facilità di applicazione di tutte le azioni di contenimento utilizzate per contrastare la pandemia: perché investire sul rischio clinico rende le strutture sanitarie ‘resilienti’, cioè fornisce gli strumenti per un adattamento anche a situazioni difficili ed inaspettate”.
In pratica quando vengono identificati delle azioni che abbiano arrecato o avrebbero potuto arrecare danno al paziente, tali azioni vengono segnalate. Quelle più gravi vengono discusse insieme ai professionisti coinvolti, quelle non gravi o ‘potenziali’ vengono comunque segnalate ed inserite in un database. Ogni anno viene redatta una relazione finale in cui vengono descritti tutti gli eventi che si sono verificati e si confrontano i dati con gli anni precedenti per capire se ci sia stato un miglioramento od un peggioramento nella qualità dell’assistenza.
“Quest’anno per la prima volta siamo stati in grado di eseguire una ‘mappatura del rischio’, una sorta di riassunto degli ultimi 6 anni (dal 2014 ad oggi) da cui è emerso che la qualità di assistenza è andata via via migliorando e che il numero di eventi avversi che si è verificato è in realtà molto basso”, hanno evidenziato dalla struttura sanitaria, “il confronto con i dati nazionali ci ha permesso di stabilire che non siamo lontani da strutture sanitarie con elevati livelli organizzativi e pertanto quest’analisi ci ha dato lo stimolo per programmare una serie di azioni di miglioramento su cui vogliamo investire nel prossimo futuro, per la tutela e la sicurezza dei nostri pazienti e di tutto il personale sanitario”.
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